Délire de pérsécution Délire de grandeur Délire de jalousie Délire de somatisation Délire de référence Délire de négation
Délire mystique Délire polymorphe Délire érotomaniaque Délire d’influence Délire de filiation
Ne pas mentionner systématisé mal systématisé
Ne pas mentionner mode intuitif mode interprétatif mécanisme hallucinatoire mode indétérminé
Ne pas mentionner Peu accessible à la critique Accessible à la critique
Ne pas mentionner Sans participation émotionnelle Avec une faible participation émotionnelle Avec une participation émotionnelle modérée Avec une forte participation émotionnelle
Ne pas mentionner Rationalisme morbide Pas de rationalisme morbide
Ne pas mentionner Paralogisme

Hallucinations acousticoverbales Hallucinations visuelles Hallucinations intrapsychiques Hallucinations cénesthésiques Hallucinations olphactives
Hallucinations kinesthésiques

dissociation psychique Désorganisation de la pensée Barrages Fading Discours diffluent
Fuite des idées Discours décousu Relachement des associations

Insomnie d'endromissement Réveils nocturnes Réveils matinaux Sommeil désorganisé Hypersomnie Cauchemars

Ne pas mentionner Pas de labilité émotionnelle Labilité émotionnelle
Ne pas mentionner Pas d'hyperactivité désordonnée Hyperactivité désordonnée
Ne pas mentionner Pas de mégalomanie Une mégalomanie
Ne pas mentionner Pas de tachypsychie Tachypsychie
Ne pas mentionner Pas de dépenses inconsidérées Dépenses inconsidérées
Ne pas mentionner Pas d'exaltation de l'humeur Exaltation de l'humeur
Ne pas mentionner Pas de conduites à risque Conduites à risque
Ne pas mentionner Pas de ludisme Ludisme
Ne pas mentionner Pas de désinhibition Désinhibition

Ne pas mentionner Pas d'anxiété sociale Anxiété sociale
Ne pas mentionner Pas d'anxiété de séparation Anxiété de séparation
Ne pas mentionner Pas d'attaques de panique Attaques de panique Trouble panique sans agoraphobie Trouble panique avec agoraphobie
Ne pas mentionner Pas de trouble anxieux généralisé Trouble anxieux généralisé
Ne pas mentionner Pas de TOC TOC
Ne pas mentionner Pas d'état de stress post-traumatique Etat de stress post-traumatique
Ne pas mentionner Pas de phobies spécifiques Phobies spécifiques
Ne pas mentionner Pas de tempérament anxieux Tempérament anxieux

INTERROGATOIRE
Évaluation de l'orientation temporelle et spatiale	Ne pas mentionner	Examen normal	Présence d'anomalie(s)
Recherche d'une dysarthrie / d'un trouble phasique	Ne pas mentionner	Examen normal	Présence d'anomalie(s)
EXAMEN DE LA MARCHE
Marche : pieds nus, en ligne droite, yeux ouverts, puis fermés	Ne pas mentionner	Examen normal	Présence d'anomalie(s)
Demi-tour	Ne pas mentionner	Examen normal	Présence d'anomalie(s)
Marche sur la pointe des pieds	Ne pas mentionner	Examen normal	Présence d'anomalie(s)
Marche sur les talons	Ne pas mentionner	Examen normal	Présence d'anomalie(s)
EXAMEN DE LA STATION DEBOUT
Pieds joints, bras tendus à l'horizon, yeux ouverts puis fermés	Ne pas mentionner	Examen normal	Présence d'anomalie(s)
Station monopodale	Ne pas mentionner	Examen normal	Présence d'anomalie(s)
EXAMEN DE LA FORCE MUSCULAIRE
Membres inférieurs : Manœuvre de Mingazzini	Ne pas mentionner	Examen normal	Présence d'anomalie(s)
Membres supérieurs : bras tendus à l'horizontale	Ne pas mentionner	Examen normal	Présence d'anomalie(s)
EXAMEN DES RÉFLEXES
Réflexes ostéo-tendineux aux membres inférieurs	Ne pas mentionner	Examen normal	Présence d'anomalie(s)
Réflexes ostéo-tendineux aux membres supérieurs	Ne pas mentionner	Examen normal	Présence d'anomalie(s)
Réflexe cutané plantaire	Ne pas mentionner	Examen normal	Présence d'anomalie(s)
EXAMEN DE LA COORDINATION MOTRICE
Épreuve doigt-nez	Ne pas mentionner	Examen normal	Présence d'anomalie(s)
Épreuve talon-genou	Ne pas mentionner	Examen normal	Présence d'anomalie(s)
EXAMEN DE LA SENSIBILITÉ
Sensibilité tactile	Ne pas mentionner	Examen normal	Présence d'anomalie(s)
Sensibilité proprioceptive	Ne pas mentionner	Examen normal	Présence d'anomalie(s)

Ne pas mentionner Fluctuantes Envahissantes
Ne pas mentionner Sans scénario Scénario

Ne pas mentionner Pas d'antécédent personnel de TS Antécédent personnel de TS
Ne pas mentionner Pas d'antécédent familial de TS Antécédent familial de TS
Ne pas mentionner Pas de tempérament impulsif Tempérament impulsif
Ne pas mentionner Pas d'addiction Addiction
Ne pas mentionner Pas d'événements négatifs Événements négatifs
Ne pas mentionner Soutien familial Pas d'isolement Isolement social
Ne pas mentionner Pas de trouble mental Trouble mental
Ne pas mentionner Souffrance légère Souffrance modérée Souffrance intense
Ne pas mentionner Pas d'adhésion Adhésion partielle Bonne adhésion
Ne pas mentionner Létalité faible Létalité modérée Létalité élevée
Ne pas mentionner Âge à risque
Ne pas mentionner Pas de critique Critique partielle Bonne critique Critique fluctuante Mauvaise critique Critique en amélioration
Ne pas mentionner Capacité de projection Pas de capacité de projection

Ne pas mentionner RUD faible RUD modéré RUD élevé

Confusion	Non	Oui
Irritabilité	Non	Oui
Remuant	Non	Oui
Menaces physiques	Non	Oui
Menaces verbales	Non	Oui
Atteinte aux objets	Non	Oui

Questionnaire préventif de la « Gestion des Émotions »

Une hospitalisation peut être un moment très stressant. Nous souhaitons connaître la meilleure façon de prendre soin de vous lorsque vous vous sentez perturbé et que vous avez besoin d'aide pour gérer vos émotions.

Le patient est-il en état de répondre ?