Ceci est une aide à la rédation d'une observation psychiatrique



Autorisation de communication avec le médecin traitant :

Histoire de la maladie


La présentation :



Le contact :
Le discours :
Le contenu et le cours de la pensée :


















Troubles cognitifs :


Evaluation cognitive supplémentaire
Troubles des conduites instinctuelles :




Symptomes thymiques :






Evaluation des symptomes maniaques :









Evaluation de l'anxiété :







Examen clinique :

Examen neurologique standardisé en psychiatrie :

INTERROGATOIRE
Évaluation de l’orientation temporelle et spatiale
Recherche d’une dysarthrie / d’un trouble phasique
EXAMEN DE LA MARCHE
Marche : pieds nus, en ligne droite, yeux ouverts, puis fermés (Fauchage / steppage -Marche à petits pas)
Demi-tour (Dandinement / démarche pendulaire)
Marche sur la pointe des pieds (Anomalies motrices-Troubles de l’équilibre)
Marche sur les talons (Anomalies motrices -Troubles de l’équilibre)
EXAMEN DE LA STATION DEBOUT
Pieds joints, bras tendus à l’horizon , Yeux ouverts puis Yeux fermés (Oscillation-Déviation latéralisée-Rétropulsion, Mouvements des tendons des muscles tibiaux antérieurs)
Station monopodale (Troubles de l’équilibre (si inférieur à 10 s sur chaque pied))
EXAMEN DE LA FORCE MUSCULAIRE
Membres inférieurs : Manœuvre de Mingazzini : décubitus dorsal, cuisses à la verticale, jambes à l’horizontale (20 secondes), recherche d’un déficit moteur
Membres supérieurs : bras tendus à l’horizontale (20 secondes), recherche d’un Déficit moteur
EXAMEN DES REFLEXES
Membres inférieurs : rotulien, achilléen (Normaux-Vifs –Abolis)
Membres supérieurs : bicipital, stylo-radial, tricipital, cubito-pronateur (Normaux-Vifs –Abolis)
Réflexe cutané-plantaire (Normal , Signe de Babinski)
EXAMEN DE LA COORDINATION MOTRICE
Épreuve doigt-nez
Épreuve talon-genou
EXAMEN DE LA SENSIBILITE
Sensibilité superficielle (tact au doigt ou coton)
Sensibilité profonde( Erreurs de position du gros orteil, Préhension aveugle du pouce contro-latéral)
EXAMEN DES NERFS CRANIENS
Acuité visuelle
Champ visuel : L'examinateur est face au patient qui a pour consigne de fixer le nez de l'examinateur. L'examinateur déplace son index d'une position externe vers une position plus interne et note la perception par le patient (Amputation du champ visuel)
Oculomotricité : poursuite d’une cible du regard (Diplopie)
Pupilles (Mydriase / myosis / asymétrie / réactivité)
Sensibilité de la face (nerf trijumeau)
Motricité de la face (nerf facial) : au repos / mimiques (gonfler les joues, sourires, siffler, fermeture appuyée des yeux)
MOUVEMENTS ANORMAUX
Tremblements (oscillation rythmique involontaire)
Chorée (mouvement arythmique, brusque, imprévisible, souvent de rotation)
Myoclonies (secousses musculaires, brusques et brèves)
Dystonie (contraction musculaire fixant un membre dans une position extrême)
Dyskinésies (mouvements anormaux complexes et anarchiques)
Tics (mouvements brefs et soudains, stéréotypés)
ANALYSE SYNDROMIQUE
Syndrome pyramidal (déficit moteur, hypotonie/spasticité, signe de Babinski)
Syndrome extra-pyramidal (tremblement de repos, akinésie/bradykinésie, rigidité)
Syndrome cérébelleux (ataxie, hypermétrie (doigt/nez), hypotonie, nystagmus)
Syndrome frontal (désinhibition, échopraxie, collectionnisme)
Conclusion et notes éventuelles :
Evaluation du risque suicidaire :

















Evaluation du risque hétéroagressif :

- Confus, apparaît de façon évidente confus et désorienté et/ou n’est plus conscient de l’heure, du lieu et des personnes :
- Irritable, facilement énervé ou en colère et/ou incapable de tolérer la présence des autres :
- Remuant, comportement ouvertement bruyant et/ou par exemple claque les portes, crie lorsqu’il parle :
- Menaces Physiques, lorsqu’il y a une intention délibérée de menacer physiquement une autre personne, par exemple la prise d’une position agressive, le fait d’accrocher les vêtements d’une autre personne, de lever le bras ou le poing, de lancer la jambe, ou mimer un coup de tête vers quelqu’un :
- Menaces Verbales, un déchainement verbal qui n’est pas seulement une élévation du ton de la voix; et lorsqu’il y a une intention délibéré d’intimider ou menacer une autre personne, par exemple des attaques verbales, des abus, des appels par le nom, des commentaires neutres exprimés d’une manière agressive ou hargneuse :
- Attaques d’Objets, une attaque dirigée vers un objet et non un individu, par exemple le fait de lancer un objet sans discernement et/ou claquer ou fermer fort des fenêtres; Donner un coup de pied à un objet, claquer un objet, donner un coup de tête à un objet.; ou briser du matériel :

Questionnaire préventif de la « Gestion des Émotions »

Une hospitalisation peut être un moment très stressant. Nous souhaitons connaître la meilleure façon de prendre soin de vous lorsque vous vous sentez perturbé et que vous avez besoin d’aide pour gérer vos émotions.
Nous vous proposons de répondre à quelques questions afin de nous aider à prendre soin de vous.
Nous vous remercions de bien vouloir par la suite tenir l’équipe de soins informée de ce que vous ressentez à tout moment.

Le patient est-il en état de répondre ?



1- Qu’est ce qui a tendance à vous perturber ou vous faire perdre votre calme









Autres :

2- Que vous est-il arrivé de faire lorsque vous vous sentiez perturbé et/ou que vous aviez perdu votre calme ?









Autres :

3- Si je suis sur le point de perdre mon calme, je vous remercie d’essayer de m’aider à retrouver mon calme de la manière suivante (Plusieurs choix possibles) :






Autres :

5- Informations de la famille du patient :


Si à un moment votre état met votre sécurité ou celle d’autrui en danger et que ces informations ne nous ont pas aidées à reprendre le contrôle de vous-même, l’équipe pourra prendre d’autres mesures.
Une intervention physique ne serait utilisée qu’en dernier recours, dans le but de préserver votre sécurité ou celle d’autres personnes. Dès que vous aurez repris le contrôle de vous-même, l’équipe reverra avec vous le plan de soin et l’accord « Gestion des Émotions ».
Ensemble, nous mettrons en œuvre les changements nécessaires à votre prise en charge médicale.

Si une mesure de contention ou d’isolement était prise, souhaitez-vous que votre famille/vos proches soient informés ?




Biographie :
Antécédents :
Antécédents familiaux :
Les addictions :


Allergies :
Traitement en cours :
Conduite à tenir :









Fiche d'orientation CMP de VierzonFiche d'orientation CMP de Saint Florent