Ceci est une aide à la rédation d'une observation clinique



Autorisation de communication avec le médecin traitant :

Age :

Examen clinique :




La présentation :



Le contact :
Le discours :
Le contenu et le cours de la pensée :


















Troubles cognitifs :


Evaluation cognitive supplémentaire
Troubles des conduites instinctuelles :




Symptomes thymiques :






Evaluation des symptomes maniaques :









Evaluation de l'anxiété :







Evaluation du risque suicidaire :

Dangerosité : Urgence :








Facteurs de risque primaires (individuels) : Facteurs de risque secondaires (sociaux) :
I- Pathologie psy : dépression, psychose, toxicomanie, éthylisme
II- ATCD P/F de suicide
III- Difficulté à gérer le stress
IV- Impuissance / perte d’espoir
V- Impulsivité / auto et/ou hétéro agressivité
VI- Maladie somatique 		I- Cohésion familiale : manque de cohésion, séparation/abandon, perte d’un proche, violence physique/sexuelle
II- Difficultés économiques / judiciaires
III- Anomie, isolement social : chômage, lois,...
Facteurs de risque spécifiques : Facteurs protecteurs :
I- Conduite ordalique / flirt avec la mort
II- Echec scolaire
III- Harcèlement scolaire
IV- Conflit d’autorité
V- Encoprésie
I- Manque de communication
II- Gestes suicidaires
III- Changement d’environnement
IV- Refus de soin , Replis sur soi, refus de s’alimenter
V- Perte d’intérêt pour les activités
 I- Sentiment de responsabilité vis-à-vis de sa famille : enfants au domicile, grossesse,...
II- Religion
III- Bonne capacité à résoudre les problèmes
IV- Soutien social
V- Relation thérapeutique positive
Evaluation du risque hétéroagressif :

- Confus, apparaît de façon évidente confus et désorienté et/ou n’est plus conscient de l’heure, du lieu et des personnes :
- Irritable, facilement énervé ou en colère et/ou incapable de tolérer la présence des autres :
- Remuant, comportement ouvertement bruyant et/ou par exemple claque les portes, crie lorsqu’il parle :
- Menaces Physiques, lorsqu’il y a une intention délibérée de menacer physiquement une autre personne, par exemple la prise d’une position agressive, le fait d’accrocher les vêtements d’une autre personne, de lever le bras ou le poing, de lancer la jambe, ou mimer un coup de tête vers quelqu’un :
- Menaces Verbales, un déchainement verbal qui n’est pas seulement une élévation du ton de la voix; et lorsqu’il y a une intention délibéré d’intimider ou menacer une autre personne, par exemple des attaques verbales, des abus, des appels par le nom, des commentaires neutres exprimés d’une manière agressive ou hargneuse :
- Attaques d’Objets, une attaque dirigée vers un objet et non un individu, par exemple le fait de lancer un objet sans discernement et/ou claquer ou fermer fort des fenêtres; Donner un coup de pied à un objet, claquer un objet, donner un coup de tête à un objet.; ou briser du matériel :

Questionnaire préventif de la « Gestion des Émotions »

Une hospitalisation peut être un moment très stressant. Nous souhaitons connaître la meilleure façon de prendre soin de vous lorsque vous vous sentez perturbé et que vous avez besoin d’aide pour gérer vos émotions.
Nous vous proposons de répondre à quelques questions afin de nous aider à prendre soin de vous.
Nous vous remercions de bien vouloir par la suite tenir l’équipe de soins informée de ce que vous ressentez à tout moment.

Le patient est-il en état de répondre ?



1- Qu’est ce qui a tendance à vous perturber ou vous faire perdre votre calme









Autres :

2- Que vous est-il arrivé de faire lorsque vous vous sentiez perturbé et/ou que vous aviez perdu votre calme ?









Autres :

3- Si je suis sur le point de perdre mon calme, je vous remercie d’essayer de m’aider à retrouver mon calme de la manière suivante (Plusieurs choix possibles) :






Autres :

5- Informations de la famille du patient :


Si à un moment votre état met votre sécurité ou celle d’autrui en danger et que ces informations ne nous ont pas aidées à reprendre le contrôle de vous-même, l’équipe pourra prendre d’autres mesures.
Une intervention physique ne serait utilisée qu’en dernier recours, dans le but de préserver votre sécurité ou celle d’autres personnes. Dès que vous aurez repris le contrôle de vous-même, l’équipe reverra avec vous le plan de soin et l’accord « Gestion des Émotions ».
Ensemble, nous mettrons en œuvre les changements nécessaires à votre prise en charge médicale.

Si une mesure de contention ou d’isolement était prise, souhaitez-vous que votre famille/vos proches soient informés ?




TA : FC : Saturation en O2 : Poids : Taille :
Les addictions :

TEST DE DÉPENDANCE À LA NICOTINE (FAGERSTRÖM)
Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette?



Trouvez-vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c’est interdit?
À quelle cigarette de la journée renonceriez-vous le plus difficilement?
Combien de cigarettes fumez-vous par jour en moyenne?



Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l’après-midi?
Fumez-vous lorsque vous êtes malade, au point de devoir rester au lit presque toute la journée?














Prises en charges addictologiques en cours ou antérieures :
Motivations et attentes de l’hospitalisation actuelle :
Biographie :
Antécédents Psychiatriques :
Antécédents médicaux et chirurgicaux :


Antécédents familiaux :
Allergies :
Traitement en cours :
Conduite à tenir :








Fiche d'orientation CMP de VierzonFiche d'orientation CMP de Saint Florent