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Arrêt de travail
Prescription de transport
Initial
De prolongation
Nom et Prénom :
Arrêt de travail jusqu'au :
Tps partiel/trav aménagé jusqu'au :
Date de début du Tps partiel/trav aménagé :
Sans rapport avec une affection visée aux articles L.324-1 et R.613-69 du Code de la sécurité sociale
En rapport
Sans rapport avec un état pathologique résultant de la grossesse
En rapport
Sans rapport avec un accident de travail, maladie professionnelle
En rapport
Date AT/MP :
Sans avec le décès d'un enfant, ou d'une personne à charge
En rapport
Date du décès :
Sorties autorisées
(l'assuré(e) doit être présent(e) à son domicile entre 9 et 11 heures et entre 14 et 16 heures. Voir notice) :
OUI
à partir du :
NON
Par exception, pour raison médicale dûment justifiée, sorties autorisées sans restriction d'horaire : OUI
à partir du :
NON
Motif médical de l'arrêt de travail :
Trouble de l'adaptation (F432)
Syndrome anxiodépressif (F412)
Syndrome dépressif (F32)
Syndrome de stress post-traumatique (F431)
Autre motif :
Date de l'arrêt :
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Nom et Prénom :
Date de début de prescription
Quelle situation de prise en charge du transport :
Transport en lien avec une ALD avec déficience ou incapacité - ALD exonérante
Entrée ou sortie d'hospitalisation (complète, partielle ou ambulatoire), y compris séances de chimiothérapie, radiothérapie et hémodialyse
ALD non exonérante
Transport lié à un accident de travail ou une maladie professionnelle
Date de l'AT/MP :
Quel mode de transport :
Transport assis professionnalisé (VSL, taxi conventionné)
Transport en ambulance justifié par la nécessité
Moyen de transport individuel
Transport en commun terrestre
être en position allongée ou demi-assise
d'une surveillance par une personne qualifiée
d'administration d'oxygène
d'un brancardage ou d'un portage
d'une asepsie rigoureuse
si l'état du patient permet un transport partagé, cochez la case
Un transport pour patient à mobilité réduite dans son fauteuil roulant est adapté, cochez la case
si l'état de santé du patient nécessite une personne accompagnante, cochez la case
Quel trajet doit effectuer le patient :
Départ
Arrivée
Domicile
Autre lieu :
Structure de soins :
Domicile
Autre lieu :
Structure de soins :
Transport aller-retour :
Nombre de transports itératifs :
Urgence :
appel du SAMU-centre 15
ou autres
(précisez)
Éléments d'ordre médical (précisez la nature de l'examen ou de soins justifiant le déplacement) et commentaires éventuels :
- transport vers un centre de référence dédié à la prise en charge des maladies rares
Cas particuliers d'exonération du ticket modérateur
Oui
Non
Ce transport est-il lié à des soins dispensés au titre d'une pension militaire d'invalidité ?
Oui
Non
(article L 212-1 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre)
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