Nom et Prénom :

Date de début de prescription

A domicile En rapport avec une ALD

BS préthérapeutique Lithium Surveillance Lithium Préthérapeutique anti-épileptiques

NFS, Plaquettes

Une fois Une fois par mois pdt 6 mois. Une fois par semaine pdt semaine(s).

Glycémie à jeun
Cholestérol (Total et HDL), Triglycérides
Prolactinémie


Ionogramme sanguin
Urée, créatinine
Protéinurie, glycosurie
Calcémie
Bilan hépatique(GgT, Pal, Asat, Alat)
TP

TSH
BHCG

Lithiémie
Acide valproïque
Clozapinémie
Tégrétolémie

CRP
VS
Ferritine

Autre(s)