Bilan sanguin

Identification

Nom et Prénom :

Date de prescription :

A domicile En rapport avec une ALD

BS préthérapeutique Lithium Surveillance Lithium Préthérapeutique anti-épileptiques

NFS, Plaquettes TP

Fréquence : Une fois 1x/mois pdt 6 mois 1x/semaine pdt sem.

Glycémie à jeun Cholestérol (Total + HDL), Triglycérides Calcémie Ferritine

Ionogramme sanguin Urée, créatinine Protéinurie, glycosurie

Bilan hépatique (GgT, Pal, Asat, Alat)

TSH BHCG Prolactinémie

Lithiémie Acide valproïque Clozapinémie Tégrétolémie

CRP VS

Préciser :