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Aide à la conclusion ECG
Interprétation électrocardiogramme
Identification
Monsieur
Madame
Âge :
Date ECG :
Paramètres ECG
Fréquence cardiaque :
Intervalle QTc :
QRS positif sur D1
Oui
Non
QRS positif sur aVF
Oui
Non
QRS positif sur D2
Oui
Non
Rythme cardiaque
Ne pas mentionner
Oui — rythme régulier, onde P positive (V2-V6, D1, D3, aVF), négative aVR, isodiphasique V1
Non — rythme irrégulier
Observation
Note :
Facteurs de risque cardiovasculaires
Ne pas mentionner
Évaluer
Facteur de risque
Ignorer
Présent
Absent
Tabagisme actif ou sevrage < 1 an
Hypertension artérielle
IMC ≥ 30 kg/m² et/ou périmètre abdominal > 102 cm (H) ou > 88 cm (F)
ATCD familial IDM / revascularisation / mort subite < 50 ans (parent 1er degré)
Sédentarité / inactivité physique
Dyslipidémie (LDL ≥ 130 mg/dL ou HDL < 40 mg/dL ou traitement)
Diabète / pré-diabète (glycémie > 110 mg/dL)
Addictions et transit
Ne pas mentionner
Évaluer
Transit
Ne pas mentionner
Selles diarrhéiques
Transit normal
Tendance à la constipation
Alcool
Ignorer
Pas de conso.
Régulière
Occasionnelle
Cannabis
Ignorer
Pas de conso.
Régulière
Occasionnelle
Autres addictions
Ignorer
Pas d'autres
Prise en charge addictologique
Ne pas mentionner
Pas de PEC proposée
PEC proposée
Facteurs de risque thromboemboliques
Ne pas mentionner
Évaluer
Facteur de risque
Ignorer
Présent
Absent
Chirurgie récente
(i)
Traumatologie
(i)
Immobilisation
(i)
Obstétrique
(i)
Gynécologie
(i)
Cancer
(i)
Antécédents personnels de MTEV
Thrombophilie biologique
(i)
Maladies inflammatoires
(i)
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